杨涛医生的科普号

内脏静脉血栓包括BuddChiari综合征，门静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成。其主要临床表现为：腹痛（最常见）、胃肠道出血、腹水等。内脏静脉血栓的危险因素包括：1、系统性风险因素：如血液系统疾病、自身免疫性疾病、激素的使用；2、局部风险因素：腹部实体肿瘤、肝硬化，腹膜炎和腹部手术是门静脉和肠系膜静脉血栓形成最的危险因素。内脏静脉血栓的总生存期低于下肢深静脉血栓，其长期后遗症包括门静脉高压症和肝硬化。据报道，复发性血栓的年发病率约为2.5%。内脏静脉血栓治疗 问题一：是否需要抗凝？答： 抗凝治疗应用于没有活动性出血的SVT患者，对于偶然发现无症状的SVT应该在个体基础上，仔细平衡的存在复发的危险因素(如潜在的凝血状况)和出血的风险。内脏静脉血栓治疗问题二：合并消化道出血的患者是否需要抗凝?答：对于存在活动性出血的患者，只有当出血部位已成功控制并且病人临床表现稳定才能决定考虑抗凝。决定开始抗凝治疗应由存在血栓复发的风险因素、能够解决根本原因的出血、位置和血栓形成的程度。内脏静脉血栓治疗 问题三：DVT治疗方式是否同样适合于内脏静脉血栓形成的患者答：低分子肝素重叠华法林的抗凝方案不适合癌症合并内脏静脉血栓形成的患者或有出血风险因素的患者（如肝硬化和/或食管静脉曲张、血小板减少症），对于这类患者，应选用LMWH（3-6个月）更合适。对于合并有血小板减少症的患者，应根据血小板计数来决定是否使用LMWH及使用的剂量。对于其他的患者，选用华法林应在患者临床症状稳定后。对于有高出血风险因素的患者及近期进行有创操作的患者，UFH优于LMWH。内脏静脉血栓治疗问题四：对于合并有肝硬化的患者，抗凝开始时，应该考虑哪些因素？答：对于合并肝硬化的内脏静脉血栓患者，常规行内镜检查，以明确食管静脉曲张及预防性出血的治疗。在没有活动性出血的患者，应立即行LMWH抗凝治疗，最初开始应尽量减少剂量LMWH(预防性剂量或一半治疗剂量也根据血小板计数)。内脏静脉血栓治疗问题五：溶栓是否有作用应严格选择溶栓患者，例如伴有肠坏死症象或尽管行抗凝治疗但并且持续恶化者。内脏静脉血栓治疗问题六： 抗凝治疗的最佳时程是多久？影响治疗持续时间的主要因素是什么？对于内脏静脉血栓患者，应该至少3个月的抗凝，对于短暂的危险因素如手术或感染引起的血栓，终止抗凝似乎是安全的。对于合并肝硬化、癌症（包括骨髓异常增殖综合症、胃癌）、自身免疫疾病的内脏静脉血栓患者，应仔细考虑无限期抗凝治疗并评估其的风险和收益。内脏静脉血栓治疗问题七：新型口服抗凝药物是否有作用？缺乏对于直接口服抗凝剂的临床经验，目前还缺乏大宗临床研究数据证明新型口服抗凝剂在内脏静脉血栓的疗效和安全性，仅有小样本的临床数据支持新型口服抗凝药物在内脏静脉血栓患者的使用是安全的。如果决定使用这些药物，应与患者充分沟通，要仔细询问患者的意见以及进行持续的临床监测。

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（Pulmonary Thromboembolism,PTE)，两者是同种疾病在不同阶段的表现，DVT急性期致死性PTE 的风险及远期血栓后综合征的发生，不仅影响患者的生活质量甚至威胁生命,还会给临床工作埋下隐患。因此，有效开展DVT预防十分必要。目前公认的静脉血栓栓塞症预防包括：基本预防、物理预防和药物预防。一、VTE的预防措施（一）基本预防措施 该措施适用于所有人群，贯穿于诊治过程的始终。它包括以下措施：1. 科学行健康宣教。2.适时予心理疏导。3. 改善生活方式。4.适量饮水，适当补液。5.清淡饮食，多食水果蔬菜。6.保持大便通畅，减少如厕时间。7.长途旅行者避免穿戴紧身衣物,适时活动下肢。8.积极治疗原发病。9.对手术患者应采取的预防措施：保持正确体位；术中谨慎操作；减少扎止血带时间；减少患者术中输注抗生素、高渗性液体；避免同一静脉反复穿刺；减少手术时间；避免输注大量低温液体及库存血；减少止血药应用；术后早期运动。（二）物理预防措施 该措施主要适用于高出血风险或已经出血患者的DVT预防。1.间歇性充气加压泵（intermittent pneumatic compression, IPC) IPC通过对多腔气囊反复充放气，从肢体远端到近端均匀有序的挤压，加速肢体静脉和淋巴回流并改善微循环，有助于预防血栓的形成。2.循序减压弹力袜（Graduated compression socks，GCS） GCS具有压力梯度，即由足部向上逐渐递减压力，有效促进下肢静脉血回流，预防下肢深静脉血栓的发生。（三）药物预防措施 对出血风险低的VTE高危患者，可据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能采取药物预防。1.普通肝素 应定期监测活化部分凝血酶原时间、血小板计数。2.低分子肝素 生物利用度高；严重出血并发症较少；无须常规监测。3.Xa因子抑制剂 分为间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）和直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）；无需监测凝血常规和调整剂量。4.维生素K拮抗剂 治疗窗窄，需常规监测国际标准化比值，易受许多药物及食物影响。二、医院内患者VTE预防策略 众多指南建议，在对每位住院患者进行静脉血栓栓塞症及出血风险动态评估的基础上，制定个体化预防方案。 （一）静脉血栓栓塞症的风险评估CapriniVTE风险评估表(见表1)是个体化评估量表,西方相关验证研究已表明该量表的有效性。该表据一系列先天性和/或获得性危险因素进行评分，将分为低危（0-1分)、中危（2分）、高危（3-4分）、 极高危（≥5分）。 表1 Caprini VTE风险评估表危险因素 得分：每项1分危险因素 得分：每项3分□ 年龄41-60岁□ 年龄≥75岁□ 小手术（＜30分钟）□ VTE病史□ BMI＞25kg/m2□ VTE家族史□ 下肢水肿□ 因子V Leiden阳性□ 静脉曲张□ 凝血酶原20210A阳性□ 妊娠期或产后□ 狼疮抗凝物阳性□ 不能解释或二次自然流产病史□ 抗心磷脂抗体阳性□ 口服避孕药或激素替代治疗□ 血清同型半胱氨酸升高□ 败血症（1个月内）□ 肝素诱导的血小板减少症□ 严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）□ 其他先天性或获得性易栓症□ 肺功能异常□ 急性心肌梗塞危险因素 得分：每项5分□ 充血性心力衰竭（1个月内）□ 脑卒中（1个月内）□ 肠炎病史□ 择期关节镜手术□ 需要卧床休息的内科患者□ 髋关节、骨盆或下肢骨折危险因素 得分：每项2分□ 急性脊髓损伤（1个月内）□ 年龄61-74岁□ 关节镜手术□ 大型开放手术（＞45min）□ 腹腔镜手术（＞45min）血栓风险评分： 分□ 恶性肿瘤□ 卧床或制动（＞72h）□ 石膏固定□ 中心静脉置管（二）住院患者出血风险评估(6) 在预防性使用抗凝药物之前，须对患者进行出血风险的评估，以下出血相关危险因素或出血并发症会导致严重后果,是抗凝禁忌。1.一般出血相关危险因素 活动性出血；既往大出血病史（小于1个月）；已知、未治疗的出血疾病（如消化性溃疡）；严重肾功能或肝功能衰竭；血小板减少症；凝血功能障碍；急性脑卒中、未控制的高血压；腰穿、硬膜外或椎管内麻醉（术前4h～术后12h）；正应用抗凝药、抗血小板或溶栓药物；肝素药物过敏；肝素诱导的血小板减少症。2.外科危险因素 腹部手术：恶性肿瘤（术前贫血）、复杂手术、胰十二指肠切除术（败血症，胰瘘，切口出血）、肝切除术（原发性肝癌、术前血红蛋白和血小板计数低）；心脏手术：使用阿司匹林、术前3天口服氯吡格雷、老龄、肾功能不全、心脏体外循环时间较长；胸部手术：全肺切除术或扩张切除术。3. 出血并发症可导致严重后果的手术 开颅手术；脊柱手术；脊柱创伤；游离皮瓣重建手术。（三）院内DVT预防策略(见表2)表2 住院患者院内DVT预防策略DVT发生风险一般出血风险人群出血高风险或出血会导致严重后果人群非常低危无需预防低危机械预防措施中危药物预防或机械性预防措施机械性预防措施高危药物预防 + 机械性预防措施机械性预防措施，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术药物预防 + 机械性预防措施，且延长抗凝药物使用可至4周高危，低分子肝素禁忌或无效者磺达肝癸钠、新型口服抗凝药或机械性预防措施；或两者同时使用三、出血并发症早期识别及处理（一）早期识别下列一种或以上情况为主要出血事件：血红蛋白下降至少2Og/L；为纠正失血需要输血至少2U(红细胞悬液或全血)；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果(如脏器衰竭、休克或死亡)；需内科抢救或外科止血。（二）及时处理 明确出血原因与部位及患者出凝血状态；延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗；应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或行血浆置换；局部加压包扎或外科干预。总之，下肢深静脉血栓所致的肺血栓栓塞症是医院内非预期死亡的重要原因，已成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题，因此，各级医护人员足够重视，科学有效开展VTE预防，对防范医疗风险，降低医疗费用，提高医疗质量具有深远的意义。 本文系杨涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

日常生活中头晕很常见，引起头晕的原因也很多，大多数患者只知道看神经科，却忽视了几个常见的血管外科原因：颈动脉狭窄；椎动脉狭窄；锁骨下动脉狭窄。1. 颈动脉狭窄脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。25～74岁年龄组人群急性脑卒中事件的发病率男性为270/10万,女性为161/10万,病死率男性为33%,女性为38%。约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起。有症状的颈动脉狭窄>70%的病人2年卒中发生率高达26%。90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致，好发部位主要是颈总动脉的分叉处。早期为纤维性斑块，逐渐发展为复合性斑块，出现溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血，导致颈动脉狭窄基础上的脑栓塞或急性闭塞，引起脑缺血的临床症状。如短暂的偏瘫,单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等,严重的会出现不可逆的脑梗死，出现偏瘫、失语，甚至死亡。颈动脉狭窄的诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。非手术治疗：对没有禁忌证的病人,无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物和他汀类药物。推荐拜阿司匹林每天100mg，口服;或氯吡格雷每天75mg，口服。他汀类药物能降血脂、稳定斑块，即使无脂质代谢紊乱的病人亦能获益,应常规给予，推荐口服阿托法他汀(立普妥)每天10～80mg，或普伐他汀(普拉固)或辛伐他汀(舒降之)。 同时应控制危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症，并戒烟、节酒,严重颈动脉狭窄者应戒酒，并锻炼和减肥。手术治疗：有脑缺血症状且颈动脉狭窄度≥50%;无症状但颈动脉狭窄度≥70%的患者，可通过手术治疗获益。手术包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术。2种方法各有优缺点，需要根据患者的全身情况、狭窄动脉的解剖和病理特点，以及当地的医疗技术条件来决定。建议患者选择2种手术方法均能熟练掌握的科室和医生就诊，以便医生能根据患者自身特点选择适合的手术方式。2. 锁骨下动脉狭窄在70岁以上人群中，锁骨下动脉狭窄或者闭塞的发病率达13%，左侧明显多于右侧。锁骨下动脉狭窄会造成同侧上肢供血不足，表现为患侧上肢活动时无力、沉重感、疼痛、发凉、麻木，甚至出现头晕或眩晕、视力障碍，严重时晕厥等脑干和小脑的供血不足症状，这是由于锁骨下动脉狭窄或闭塞时，患侧上肢血压下降，患侧椎动脉将窃取健侧椎动脉的供血来供应患侧上肢从而引起脑干和小脑缺血导致的。大部分患者在静息时上述症状不明显，活动时症状明显加重。检查时会发现患侧脉搏弱，血压比健侧低15-20mmHg以上。诊断主要依靠临床症状和血管超声、CT等影像学检查。血管内支架成形术是治疗这一疾病的主要手段，有效又微创，90%以上的患者可以成功进行腔内治疗。血管内治疗失败或不适合血管内治疗者可以通过腋-腋动脉搭桥手术获得治愈。有些患者右锁骨下动脉齐头闭塞或狭窄，血管内治疗将导致右侧颈动脉受影响或很可能引起脑梗时应直接选择手术搭桥。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，最好由熟练掌握此2种手术方式的血管外科医生进行有针对性的选择。3. 椎动脉狭窄椎动脉开口是动脉粥样硬化的常见部位，其狭窄在全部脑血管狭窄中占25%-40%。由于椎-基底动脉供应脑干、小脑、丘脑等生命中枢，一旦发生后循环脑梗塞，80%会导致死亡。椎动脉狭窄引起的临床症状包括头晕、眩晕、复视、双眼视物不清，偏盲、行走不稳、恶心和呕吐等。诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。药物治疗的主要方法是抗血小板治疗和纠正危险因素。外科治疗包括开刀手术和椎动脉支架成形术，主要适应症是有症状的≥50％椎动脉开口狭窄。外科开刀手术的治疗技术难度大、风险高，未被大多数医疗中心所采用。近年来，微创的支架成形术业已成为治疗椎动脉开口狭窄的主要方法。

2017年1月 23日， 山西大医院血管外科科率先在山西省开展下肢急性动脉栓塞、下肢深静脉血栓Angiojet血栓抽吸术，血栓减容治疗已经被越来越多的医生所认可，这类产品将带来血栓领域的重大变革，Angiojet为我省首次引进，具有诸多优势深受国内外专家的喜爱，随着Angiojet血栓抽吸术的开展，将为更多的血栓患者带来福音，让我们为更多的血栓患者提供更优化的治疗方案。 Angiojet血栓抽吸清除术是目前最先进的血栓清除方法，主要应用于外周动、静脉的急性、亚急性血栓清除，特别适用于下肢深静脉血栓的治疗。近年来，随着各级医院对静脉血栓栓塞症的不断重视，下肢深静脉血栓的诊出率也逐年升高，该手术方法能迅速清除深静脉和肺动脉血栓，极大地降低了肺动脉栓塞风险，避免了长时间溶栓所带来的各种出血并发症，患者术后恢复快。该例手术的成功完成，标志着我科在外周血管血栓性疾病的综合诊治领域，已经达到了国内领先的水平。

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一、概述腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为腹主动脉瘤。该病主要发生于60岁以上的老年人，年轻人也偶尔可见，男女之比为10：3。常伴有高血压病和心脏疾病。腹主动脉瘤是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病，而非通常意义上的“肿瘤”，然而它对人体健康的威胁却绝不亚于任何一种恶性肿瘤。世界著名物理学家爱因斯坦及我国著名地质学家李四光均因腹主动脉瘤破裂而死亡。二、腹主动脉瘤的危害和发病率？腹主动脉瘤一旦发生破裂，高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔，在数分钟内患者失血可达数千毫升，随即出现休克、大出血而死亡。只要破裂口出现在腹腔内，任何抢救和输血都是徒劳，所以，临床医生把这种凶险的疾病戏称为“不定时炸弹”。近年来，全球腹主动脉瘤的发病率呈上升趋势。在美国，腹主动脉瘤的发病率比30年前上升了7倍,每年有约15000人因此而死亡，占疾病死因的第13位。在我国，随着人民生活水平的不断提高和人口老龄化，腹主动脉瘤的发生率呈逐年上升趋势。三、病因腹主动脉瘤的发生主要与动脉粥样硬化有关，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。四、临床表现多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1.疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂：急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。3.其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。五、如何早期发现和诊断临床上用于检查血管的方法很多，如超声、CT、核磁共振、动脉造影等。其中，血管彩超凭借其无创、价廉、操作简便等优势，已成为目前筛查腹主动脉瘤的重要手段。它不但能迅速发现主动脉瘤，而且还能提供许多重要的瘤体信息，如动脉瘤的直径、长度、硬化斑块大小和血栓情况等。根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块，有时有轻压痛，可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状，一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等，即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查，即可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。六、如何治疗手术治疗为主要治疗方式，但随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。1、一般治疗：避免做增加腹压的动作，如用力解大便、大声呼喊或唱歌、剧烈咳嗽、打喷嚏等，避免剧烈活动，宜食低盐、低脂、软食易消化食物。2、药物治疗：严格控制血压，根据病情可同时加入降血脂、β阻滞剂、抗血小板药物等，免疫性疾病引起动脉瘤需服用相关药物控制炎症反应，可在一定程度上控制动脉瘤直径的增加。3、手术治疗：腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。手术适应证包括：（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。（2）随访过程中其直径每年增加超过1cm者。（3）有症状的腹主动脉瘤。4、腔内治疗：腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是治疗腹主动脉瘤的微创手术方式，其手术适应证和禁忌证基本与开放手术相同，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机会。对于某些累及内脏动脉而不适合行腔内治疗，且合并其他严重疾病不能行开放手术治疗的患者，可应用联合开放手术和腔内修复术的杂交技术来治疗。七、如何预防？1.低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，预防动脉粥样硬化的发生。控制肥胖、高血脂，积极治疗高血压和糖尿病。2.戒烟戒酒，以降低其有害物质对血管壁的损伤。3.保持充足睡眠、情绪稳定、心情舒畅，避免过度紧张、情绪激动。4.一旦确诊,应严格控制血压，避免外伤，避免用力排便和剧烈咳嗽等增加腹压的活动，密切观察有无腹痛。

血栓栓塞性疾病是临床常见疾病，也是致残率、致死率、误诊率、漏诊率较高的疾病。血栓性疾病对民众的健康带来极大损害，尤其是静脉血栓栓塞症（VTE），发病隐匿，被称为“沉默的杀手”，已经成为住院患者非预期死亡第一位的疾病，也是导致医疗纠纷与激化医患矛盾最重要的原因，院内VTE的评估与防治因此成为了近年来临床工作和医疗质量管理的热点话题。人身体凡是有血管分布的地方，就有可能发生血栓，血栓性疾病因而涉及到临床多个学科。近年来，我国血栓性疾病的发病率呈现上升趋势，而公众对于血栓栓塞、深静脉血栓形成和肺栓塞的知晓度却远低于其他疾病，如心衰、脑卒中、高血压、糖尿病等。由于我国地域广阔，医疗资源分布不均衡，不同地区医院的血栓防治水平存在着较大差距，尤其是基层医院血栓性疾病患者不能得到及时和规范化诊治的现象时有发生。如何有效提高血栓性疾病的诊治水平，惠及更多患者，一直都说是各级卫生行政部门、社会团体都较为关注的问题。近年来，山西大医院在血栓防治方面取得了优异的的成绩，被获批为“中国健康促进基金会全国血栓防治示范基地”。2016年5月27日，在首届“三晋血栓论坛”召开之际，中国健康促进基金会-山西医学科学院山西大医院血栓防治示范基地举行了揭牌仪式。中国健康促进基金会副理事长兼秘书长常映明、中国健康促进基金会血栓与血管专项基金管理委员会副主任委员兼秘书长武红、山西省卫计委医政医管处处长张波、山西省医学会秘书长郝慧琴、中华护理学会骨科专业委员会主任委员高小雁、中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与抗凝学组组长王劲松、山西医学科学院山西大医院副院长马迅、医务处处长郝斌，以及来自国内、省内、院内的200余名医学专家出席了揭牌仪式。”中国健康促进基金会副理事长兼秘书长常映明宣读了《同意建立中国健康促进基金会-山西医学科学院山西大医院血栓防治示范基地的决定》，代表基金会对血栓防治示范基地揭牌仪式和首届三晋血栓论坛的召开表示祝贺。他强调由于我国医疗资源分布不均衡，全国各地医务人员对于血栓性疾病的防治观念与水平存在着很大差异，血栓性疾病患者不能得到及时和规范化诊治的情况时有发生。由于血栓性疾病可防可治，逐步提升各地区医院，特别是基层医院血栓防治水平、惠及更多血栓患者，一直都是各级医疗卫生行政部门和社会十分关注的问题。他充分肯定了山西大医院作为山西省规模最大、功能最全、标准最高的现代化综合性医疗卫生机构，对住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）综合防治管理的高度重视，对省内基层医院的培训指导。希望医院在揭牌仪式举办之后，更好地发挥示范中心对全省乃至整个中原地区的带动作用，共同推动我国血栓性疾病的综合防治。山西省卫计委医政医管处处长张波对在山西大医院建立中国健康促进基金会血栓防治示范基地表示祝贺。希望山西大医院继续发挥区域医疗中心的引领作用，对于推动深化医改，推动分级诊疗，落实强基层、建机制等工作，做出积极的贡献。山西大医院副院长马迅表示，山西大医院是一所按照“高起点设计，高标准建设，高水平管理，建设国内一流综合医院”的要求建设的现代化综合性医疗卫生机构，遵循“大医精诚，博学创新”之院训，努力打造国内一流的就医环境和诊治流程。在2012年中华医学会发表《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》后，高度重视对住院患者VTE的防治管理，于2014年成立了VTE防治领导小组，制订了住院患者VTE的诊治流程和防治方案，指定牵头科室专人负责全院VTE疾病知识及治疗方案的宣传推广。针对大量来自基层医院的病例，对省内多家二级医院进行培训帮扶，目前已经覆盖了全省一半以上区域。揭牌仪式是一个新起点，山西大医院将继续凝聚全院的力量，推动全省血栓性疾病防治事业的深入开展，造福于更多的血栓患者揭牌仪式结束后，天津医科大学总医院检验中心门剑龙教授、中山大学附属第一医院血管外科王劲松教授、北京积水潭医院血管外科刘建龙教授、清华大学附属华信医院血管外科李雷教授、北京积水潭医院护理部高小雁教授等特邀嘉宾，为首届三晋血栓论坛带来了精彩的报告，内容包括“从血栓机制看血栓的发生“、“下肢深静脉血栓的治疗进展”、“血栓筛查-构建VTE防控体系的基石”、“深静脉血栓形成的减容治疗”、“VTE预防护理管理及临床实践”，山西大医院的血管外科、重症医学科、骨科、风湿免疫科、妇产科、肿瘤科等多学科专家们也对相关专业内容进行详细的介绍。相信在血栓防治示范基地的普及教育及规范引领下，山西省血栓防治事业会越来越好

非常荣幸能够来到维也纳威廉明娜血管外科与腔内血管外科学习，时光飞逝，三个月时光匆匆而过，而今，已回到自己的工作岗位，开始新的征程，再回首，那些曾经的记忆，那些触动心灵的瞬间依然历历在目，今天想与大家分享的是，在欧洲学习过程中的一些体会，希望能给我们带来更深的思考：1. 培训制度严格在奥地利要成为一名真正的血管外科医生，需要经过三年住院医师的轮转，五年普通外科训练，三年血管外科专业训练，而这一过程，目前中国的许多血管外科医生都达不到。2、治疗措施规范 先后走过两个不同级别的医院，除了血管疾病患者的数量和复杂程度有所不同之外，他们对同一基础疾病的治疗理念和原则都是相同的，从手术方案的选择、术后用药、院后随访等等措施如出一辙，甚至每一位家庭医生，对血管疾病患者的管理都十分规范，不禁感慨，血管外科知识及诊疗手段在奥地利的普及程度是多么广泛。3、工作效率极高这里的医生视时间如生命，他们将每天的工作时间规划得十分合理，从不拖延，充实而快乐，在完成自己工作的基础上，把空余的时间留给了家人和个人的爱好，生活工作两不误。4、医疗设备先进 从手术床到病床，从输液装置到术中血液回输系统，从后勤更换工作服自动化系统到手术室之内的LED屏，以及各种监测小设备，无一不本着节省人力资源，科学性、自动化、持久性的原则，给临床医生工作提供极大的方便。5、信息化程度完善 在医院的任何一个部门，都具备完善的信息系统，从工作人员信息管理系统，到门诊、入院病人管理系统，再到手术患者信息系统以及影像资料信息系统均十分完善，便于病人的管理及工作人员的调配，更有利于临床数据的收集为临床研究提供很好的支持，值得我们深思。6、人性化设施齐全 医院内随处可见的各种标识，干净的卫生间中小小的把手，楼道里温馨的座椅和每天清晨放置于座椅上的报纸，就诊患者或者出院患者乘坐的救护车，手术室中转运手术患者所用的滑轮系统，病床上方便于患者起坐的吊环等等等等，无处不在的细节，彰显“以人为本”的服务理念。7、团队作战，分工明确 在这里，每个人都很明确自己在团队中的作用，他们互相协作，取长补短，非常和谐。例1，近年来随着介入技术在血管外科疾病中应用越来越普遍，由于分工不明确，造成了很多国家和地区的医院血管外科与介入科抢病人，互相不友好等等现状。而在这里的医院，我清清楚楚看到，两个学科之间的协作与互补，在现有的制度下，每个医生都严格按照要求进行工作，着实让人感动。例2，这里的患者在住院前与住院后的管理依赖于庞大的基层医疗机构的家庭医生，家庭医生与专科医生的相互配合才使得患者真正得以完整的治疗与管理，经常可以看到家庭医生在医院接受培训，也可看到患者就诊时携带的家庭医生写给专科医生的介绍信及患者的用药及治疗情况，真心为他们之间良好的协作感到震惊。8、医患关系和谐在奥地利，医患之间关系和谐决定于这里的医疗保障体系与医院管理模式和医护人员的敬业精神，医生与患者友好沟通与告别的场面时时感动着也震撼着我的内心9、重视临床研究 正如这里的医生所说“我们做过那么多手术，总要拿出自己的观点与其他医生进行分享，临床研究数据的收集非常关键”。所以在这里，你可以看到每个科室都有临床研究数据录入员，他们帮助临床医生录入各种数据，承担着非常重要的角色。10、行政管理得力 遍布于各科的秘书处，也是奥地利各个医院一道亮丽的风景线，他们负责医生的排班、休假、工作量信息汇总、人员调配、后勤保障、对外社交等等临床工作以外的所有行政事务管理，我在两个医院的工作期间遇到所有的临床以外的困难都是秘书处帮助解决，一个直觉，这个部门的存在，就是为了给临床一线提供服务，做好绩效考核，让他们一心一意为患者服务。单单这一点，也的确值得我们借鉴总之，赴奥学习交流虽然每天非常辛苦，虽然困难重重，但是她带给我很多快乐与充实的感受，带给我对学科的新的认识，带给我前行的勇气会让我终生受益！感谢山西大医院、感谢山西省卫生厅、感谢卫生部人才交流中心、感谢维也纳医院管理局、感谢劳施玛雅博士、感谢徐景云老师、感谢初磊老师、感谢曾经帮助过我的奥地利所有的医生护士、感谢中国赴奥团21名同胞，感谢大家带给我如此丰富的一段人生经历！未来的日子，我将继续努力！

一、血栓弹力图概述血栓弹力图仪 （Thrombelastography TEG）于1948年,由德国人Harter发明，是一种动态监测凝血全貌，整体评价凝血和纤溶过程的分析仪。80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能最重要的指标之一。同时也是世界上先进国家进行血制品管理的重要工具。二、TEG的工作原理与参数凝血的最终过程是血凝块形成，凝血块在形成和溶解过程中会引起物理弹性、力度的变化，这也是TEG检测的基本原理，它能够动态反映凝血因子、纤维蛋白、血小板功能及纤溶情况。检测时体外模拟缓慢静脉血流，通过加入激活剂诱导血凝块形成，用感受器测定血栓形成的时间和数量，并由计算机绘制血凝速度和强度曲线（见下图）。血栓弹力图的主要指标有：①反应时间（γ）表示被检样品中尚无纤维蛋白形成；②凝固时间（κ）表示被检样品中开始形成纤维蛋白，具有一定的坚固性；③图中两侧曲线的最宽距离（ma）表示血栓形成的最大幅度；④血栓弹力图（ε），表示血栓的弹性的大小。⑤最大凝固时间（m），表示凝固时间至最大振幅的时间。目前血栓弹力图均用血栓弹力图仪进行检测。三、TEG与传统凝血试验的主要区别常规凝血检查指标如：凝血酶原时间（PT），部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）或D-Dimer等只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分。由于在检测过程中血小板和其他血细胞从血浆中被去除，加入数种其它非生理性物质或非生理性浓度物质用以促发或放大血块形成过程，它只能在体外模拟内源、外源性凝血旁路途径，或纤维蛋白溶解部分的情况，片段或部分描记凝血过程。因此，并不能再现体内凝血状况。结果常常受肝素类物质的影响。而TEG能通过一份血样，完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估，结果不受肝素类物质的影响。15-20分钟出结果，带有自动诊断功能。四、TEG在血管外科领域的应用前景1、为常规凝血实验的重要补充，指导个体化抗凝治疗抗凝治疗是血管疾病治疗的基石，抗凝药物的合理使用是保证患者血管通畅的根本，传统的凝血检查PT和APTT仅能检测促凝血因子的活性，而促凝和抗凝之间的平衡其实更为重要，为达到科学合理个体化抗凝，凝血全貌的监测实为必要。如：血栓弹力图的肝素酶对比检测常用于围手术期判断肝素抵抗情况、监测肝素化情况和评价鱼精蛋白对肝素的中和效果，较传统APTT监测具有明显的优势2、评估新型口服抗凝药物的效果与风险近年来新型口抗凝药物的不断问世，给抗凝领域带来了新的生机，如直接Xa因子抑制剂利伐沙班， 因其抗凝效果确切，不用常规监测凝血，饮食影响小，无需调整剂量，院外应用方便等诸多特点被越来越多的临床医生所青睐。然而，由于利伐沙班拮抗剂目前还没有上市，评价其风险所需的Xa因子活性测定在许多医院还未列入常规检测项目，其疗效及出血风险的评估仍是我们需要关注的问题。血栓弹力图所提供的R值是反应凝血时间的敏感参数，有望在新型口服抗凝药物的疗效与安全性评估方面起指导作用。3、评估抗血小板药物治疗效果在动脉粥样硬化硬化发展及血栓形成过程中，血小板活化扮演着重要角色，因此，抗血小板药物在外周动脉硬化闭塞性疾病的治疗中格外重要。目前，临床上逐渐重视到个体化抗血小板治疗的重要性。TEG血小板图可（PlateletMapping）可以评估抗血小板药物疗效，预测患者的出血和血栓风险，有助于指导个体化抗血小板治疗，从而可以减少血栓和出血性风险。4、评估围手术期或治疗过程中的出血，指导成分输血通过血栓弹力图检测能判断导致出血的具体原因，能够基本判断凝血因子、纤维蛋白、血小板的原因原因进行鉴别，还能够减少二次手术风险。欧美的许多国家将TEG作为进行血液制品管理的重要工具，文献表明TEG指导输血有助于节约用血、降低因过度输血引起的副作用及死亡还是肝素残留导致的出血，从而指导输注正确的血液成分并进行止血治疗。通过对术后出血率。5、判断围手术期血液高凝状态，实现个体化血栓预防 抗栓药物对于血栓预防与治疗的意义不言而喻，然而出血副作用限制了其在围手术期患者的使用，究竟这类患者何时开始抗凝，一直是摆在血管外科医生面前的难题。血栓弹力图因其快速、能够全面反映人体的凝血全貌的优点，可以判断血栓高危因素的围手术期患者血液是否处于高凝或低凝状态，从而实现个体化血栓预防。 综上所述，血栓弹力图作为传统凝血检查的重要补充，将在抗栓治疗领域被越来越多的临床医生所认可，并发挥重要作用。